「訪問看護指示書の書き方がわからない。記入例を知りたい！」
そのように悩まれていませんか？
いざ、作成するとなると項目やルールが多く、どのように記入すればいいのかわからないですよね。
今回は、記入例をあげながら、訪問看護指示書の記入方法や注意点をわかりやすく解説します。
訪問看護指示書とは
訪問看護指示書とは、医師が訪問看護を必要とする利用者さんに対して、訪問看護の目的や内容、期間などを記した書類です。
訪問看護ステーションのスタッフが利用者さんの状態を把握し、適切な看護を提供するために必要な情報を伝えるために使います。
訪問を行う上で必須の書類であり、訪問看護指示書がなければ利用者さんはサービスを受けられません。
訪問看護指示書は必須書類
訪問看護指示書の目的は、訪問看護ステーションのスタッフが医師の指示に基づいて適切な看護を提供できるようにすることです。
訪問看護指示書は法律や通知によって必要性や形式が定められており、訪問看護法においても、訪問看護を行う上で必須の書類とされています。
訪問看護の必要性については「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について（10）主治医との関係（基準第16条関係）」に記載されています。
以下は引用文です。
指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について（10）主治医との関係（基準第16条関係）「基準第16条第2項は、指定訪問看護の利用対象者は、その主治医が指定訪問看護の必要性を認めたものに限られるものであることを踏まえ、指定訪問看護事業者は、指定訪問看護の提供の開始に際し、利用者の主治医が発行する訪問看護等の指示の文書（以下「指示書」という。）の交付を受けなければならないこととしたものであること。」
訪問看護指示書の記入時期
訪問看護指示書は記入時期や保存期間が定められており、加えて更新する必要があります。
訪問看護指示書を記入する際には、それぞれの時期について確認しましょう。
訪問看護指示書の記入時期
訪問看護指示書は、原則として、訪問看護開始前に医師から受け取る必要があります。
ただし、緊急性が高く、事前に受け取ることが困難な場合は、後日でも構いません。
そのような場合は、口頭での医師の指示をメモしておき、後日、正式な訪問看護指示書と照合することが望ましいです。
訪問看護指示書の更新時期
訪問看護指示書は、更新する必要があります。
更新時期は原則半年ごとですが、利用者さんの状態やニーズが変化した場合は、変化に応じて早めに更新しなければなりません。
更新する際は、医師に新しい訪問看護指示書を作成してもらい、古いものと交換することになります。
訪問看護指示書の必要項目
訪問看護指示書に記入が必要な項目は、以下の10項目です。
- 指示期間
- 利用者さんの基本情報
- 主たる傷病名
- 現在の状況（病状・薬剤）
- 現在の状況（ADLの状況・褥瘡・医療機器）
- 留意事項及び指示事項
- 緊急時・不在時の連絡先など
- 特記すべき留意事項
- 他の訪問看護・介護ステーションへの指示
- 医療機関名（医師名）・依頼先
次の章で詳しく解説します。
訪問看護指示書の記入方法・記入例
訪問看護指示書の記入方法を解説します。
各項目で注意事項や記載例をあげていますので、参考にしてください。
①指示期間
訪問看護の開始日と終了日を記入します。
指示期間は6か月以内で、延長する場合には、新しい指示書の発行が必要です。
例：
2023年6月21日～2023年9月20日
②利用者さんの基本情報
利用者さんの基本情報は、以下6項目を記入します。
- 氏名
- 性別
- 年齢
- 生年月日
- 住所
- 電話番号
記入例は以下の通りです。
例：
山田太郎（ヤマダタロウ） 男 75歳 昭和○年12月1日 東京都新宿区○○町1-2-3 03-1234-56××
③主たる傷病名
訪問看護の対象となる傷病名を記入します。
2つ以上の傷病がある場合、複数記入しても構いません。
訪問看護を受ける際に公費に該当する医療券を持っている場合は、医療券に該当する病名を記入する必要があります。
また、パーキンソン病の場合はYahrの重症度分類・生活機能障害度、癌末期の場合は「〇〇 癌末期」と必ず記入してください。
例：
脳梗塞後遺症
④現在の状況（病状・薬剤）
利用者さんの現在の病状や服用している薬剤を記入します。
薬剤については、用量・用法も記入しましょう。
例：
右半身麻痺、失語症あり。血圧降下薬（アムロジピン）5mg/日服用中
⑤現在の状況（ADLの状況・褥瘡・医療機器）
利用者さんの日常生活動作（ADL）の状況や褥瘡（床ずれ）の有無と程度、使用している医療機器などを記入します。
また、装着・使用医療機器では、取扱いについてサイズや用量も記入しましょう。
項目、記入例は以下4つです。
- 日常生活自立度（寝たきり度・認知症の状況）
- 要介護認定の状況
- 褥瘡の有無や深さ
- 装着・使用医療機器など
例：
日常生活自立度：寝たきり度J2・認知症の状況Ⅱa、要介護3、褥瘡なし、装着・使用医療機器等なし
⑥留意事項及び指示事項
訪問看護ステーションのスタッフが注意すべきことや行うべきこと、リハビリの内容や処置について記入します。
必要な項目は以下の通りです。
- 療養生活上の留意事項：訪問看護を行う上での注意事項や内容。
- リハビリテーション：屋外歩行の可否やリハビリテーションの内容や頻度。リスクや負荷量、中止基準などの注意事項。
- 褥瘡の処置等：褥瘡の処置や排泄に関する処置。
- 装着・使用医療機器等の操作援助・管理：在宅酸素などに関する指示。
- その他：屯服薬の指示など。
例：
- 療養生活上の留意事項：血圧測定や体温測定などのバイタルサインチェック。服薬管理や栄養指導などの教育。利用者さんや家族の心理的支援。
- リハビリテーション：週に1回60分言語聴覚士による言語リハビリ。
- 褥瘡の処置等：なし
- 装着・使用医療機器等の操作援助・管理：なし
- その他：なし
⑦緊急時・不在時の連絡先など
訪問看護ステーションのスタッフが緊急時や不在時に連絡すべき医師・医療機関の名前、電話番号などを記入します。
例：担当医 鈴木一郎 03-4321-9876
最寄りの救急病院 新宿中央病院 03-7654-3210
⑧特記すべき留意事項
アレルギーや薬の留意点など、訪問看護サービス利用時の留意事項があれば記入します。
⑨他の訪問看護・介護ステーションへの指示
他の訪問看護ステーション、および喀痰吸引実施のための訪問介護事業所への指示の有無を記入します。
指示がある場合は、事業所名を記入してください。
例：
- 他の訪問看護ステーションへの指示：あり
- 新宿××訪問看護ステーション、喀痰吸引実施のための訪問介護事業所への指示：なし
⑩医療機関名（医師名）・依頼先・交付年月日
訪問看護指示書を作成した医療機関の名前と住所、電話番号、医師の名前、押印、訪問看護を依頼した訪問看護ステーションの名前を記入します。
交付年月日は、訪問看護指示日、またはそれ以前の日付にしてください。
押印のないものは無効となるため、注意しましょう。
例：
- 医療機関：新宿○○病院 東京都新宿区西新宿○-○-1 03-1234-56○○ 鈴木一郎
- 依頼先：新宿○○訪問看護ステーション殿
- 交付年月日：2023年6月21日
記入例を参考に訪問看護指示書を作成しよう
訪問看護指示書は、利用者さんが訪問看護サービスを受ける際に必須の書類です。
必要性や記入項目が、厚生労働省より定められていますので、交付・記入もれのないように注意しましょう。
記入の際には、今回解説した注意事項や記入例を参考にしていただければ幸いです。
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